Приложение № 2

УТВЕРЖДЕНО
приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2021 г. № 1051н

                                                             Форма
  
               Информированное добровольное согласие
                   на медицинское вмешательство
  
    Я, ___________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
                     либо законного представителя)
 "__" ________________________ ____ г. рождения, зарегистрированный
     (дата рождения гражданина
 
   либо законного представителя)
 по адресу:
 __________________________________________________________________
    (адрес регистрации гражданина либо законного представителя)
 проживающий по адресу: ___________________________________________
                       (указывается в случае проживания не по месту
                                       регистрации)
 в отношении ______________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при
                 подписании согласия законным представителем)
 "__" ______________________________ ____ г. рождения, проживающего
 (дата рождения пациента при подписании
         законным представителем)
 по адресу:
 __________________________________________________________________
        (в случае проживания не по месту жительства законного
                             представителя)
 даю  информированное  добровольное  согласие  на  виды медицинских
 вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских
 вмешательств,    на    которые    граждане    дают информированное
 добровольное  согласие  при выборе врача и медицинской организации
 для  получения  первичной  медико-санитарной  помощи, утвержденный
 приказом   Министерства   здравоохранения   и социального развития
 Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н <1> (далее - виды
 медицинских  вмешательств,  включенных  в Перечень), для получения
 первичной     медико-санитарной     помощи/получения     первичной
 медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я
 являюсь (ненужное зачеркнуть)
 в ________________________________________________________________
             (полное наименование медицинской организации)
 Медицинским работником ___________________________________________
                   (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                  медицинского работника)
 в  доступной  для  меня форме мне разъяснены цели, методы оказания
 медицинской  помощи,  связанный  с  ними  риск, возможные варианты
 медицинских  вмешательств, их последствия, в том числе вероятность
 развития  осложнений,  а  также предполагаемые результаты оказания
 медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от
 одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в
 Перечень,  или  потребовать  его  (их) прекращения, за исключением
 случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от
 21  ноября  2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в
 Российской Федерации".
 
    Сведения  о  выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому
 (которым)   в   соответствии   с   пунктом 5   части 5  статьи  19
 Федерального  закона  от  21  ноября  2011 г. № 323-ФЗ "Об основах
 охраны   здоровья   граждан   в   Российской Федерации" может быть
 передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица,
 законным  представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть),
 в том числе после смерти:
  __________________________________________________________________
 (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  гражданина,  контактный
                              телефон)  __________________________________________________________________
 (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  гражданина,  контактный
                              телефон) ___________ ______________________________________________________
  (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или
                      его законного представителя, телефон)

 ___________ ______________________________________________________
  (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского
                                  работника)
  
                                                "__" ___________ г.
                                                 (дата оформления)

 <1>  Зарегистрирован  Министерством юстиции Российской Федерации 5
 мая 2012 г., регистрационный № 24082.