Приложение № 3

УТВЕРЖДЕНО
приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2021 г. № 1051н

                                                             Форма
  
                  Отказ от медицинского вмешательства
   
    Я, __________________________________ "__" ______ г. рождения,
   (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения гражданина
                    либо законного представителя)
 зарегистрированный по адресу: ____________________________________
                               (адрес места жительства гражданина
                                  либо законного представителя)
 в отношении _____________________________ "__" ______ г. рождения,
     (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента и дата рождения
          при подписании отказа законным представителем)
 при     оказании     мне     (представляемому     лицу)  первичной
 медико-санитарной помощи
 в ________________________________________________________________
               (полное наименование медицинской организации)
 отказываюсь   от   следующих   видов   медицинских   вмешательств,
 включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств,
 на которые граждане дают информированное добровольное согласие при
 выборе  врача  и  медицинской  организации для получения первичной
 медико-санитарной   помощи,   утвержденный   приказом Министерства
 здравоохранения  и   социального  развития  Российской   Федерации
 от 23 апреля 2012 г. № 390н <1>: _________________________________
                                     (наименование вида (видов)
                                     медицинского вмешательства)
 __________________________________________________________________
 Медицинским работником ___________________________________________
                   (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
                               медицинского работника)
 в  доступной  для  меня форме мне разъяснены возможные последствия
 отказа  от  вышеуказанных  видов  медицинских  вмешательств, в том
 числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния)
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 (указываются   возможные   последствия   отказа  от вышеуказанного
 (вышеуказанных)  вида  (видов)  медицинского  вмешательства, в том
   числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния)
 Мне    разъяснено,    что    при    возникновении  необходимости в
 осуществлении    одного    или    нескольких    видов  медицинских
 вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею
 право  оформить  информированное  добровольное  согласие  на такой
 (такие) вид (виды) медицинского вмешательства.
  
 ___________ ______________________________________________________
  (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или
                       законного представителя гражданина)
  
 ___________ ______________________________________________________
  (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского
                                  работника)
  
                                                "__" ___________ г.
                                                 (дата оформления)

 <1>  Зарегистрирован  Министерством юстиции Российской Федерации 5
 мая 2012 г., регистрационный № 24082.